小儿急性阑尾炎
概述：
急性阑尾炎(acute appendicitis)是小儿最常见的急腹症，一般病势比成人严重，因此，小儿急性阑尾炎及时诊断和正确治疗是很重要的。小儿阑尾炎年龄越小，症状越不典型，短时间内即发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡，故应加以重视。到目前为止国内外报道婴幼儿
急性阑尾炎的误诊率35%～50%，新生儿达90%以上。由此而产生的穿孔率达33%～52%，阑尾无炎症切除率达10%～30%。术后并发症高达10%～20%，迄今死亡率仍在0.01%以上。
流行病学
流行病学：
急性阑尾炎占外科住院病人的10%～15%。老百姓俗称“盲肠炎”。青壮年多发，男性多于女性。小儿阑尾炎并不少见，多见于6～12岁儿童，男性发病率略高于女性。5岁以后随着年龄的增长，发病率亦增高，2岁以下婴儿则相当少见。北京儿童医院平均每年收治
急性阑尾炎病儿300余例，其中3岁以下者占5%，1岁以下罕见占0.3%，新生儿更罕见。12岁以下占发病数的4%～5%。小儿阑尾炎(appendicitis)是小儿外科最常见的疾患之一，约占外科急腹症总数的1/4。
尽管小儿阑尾炎发病率远比成人低，不足全部阑尾炎之10%，但到目前为止，阑尾炎仍是小儿外科误诊最多的疾病。
病因
病因：小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，目前仍不够了解，与以下因素有关：
1.阑尾腔梗阻 分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，有利于细菌的侵入。最常见的梗阻原因是粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等。
2.细菌感染 细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症。如
咽峡炎、上感、扁桃体炎等。
3.神经反射 当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。
发病机制
发病机制：根据病理发展过程的不同，可分为3型：
1.卡他性(单纯性)阑尾炎 主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。
2.化脓性(
蜂窝织炎性)阑尾炎 除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。
3.坏疽性阑尾炎 阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。卡他性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎。凡确诊为化脓性、坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗。小儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎。又因小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大。
临床表现
临床表现：
1.
腹痛 为小儿急性阑尾炎的主要症状，开始是脐周和上腹部疼，数小时后转移至右下腹部。痛为持续性，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。
2.胃肠道症状 患儿可有食欲不振。于发病初期有恶心、呕吐。呕吐次数不多，病初为反射性呕吐，当阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时则产生
腹胀及频繁呕吐。患儿常有
便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可有多次稀便。
3.体温和脉搏 一般患儿早期体温略上升，随病情发展可以很快上升到38～39℃，甚至更高，年龄越小变化越快。脉搏的加快与体温成正比例，中毒越严重，脉搏越快且弱。
4.腹部体征 对诊断价值最大，年龄小不合作者，须多次反复检查，进行腹部左、右、上、下对比，必要时可给镇静剂待入睡后再进行检查，以免误诊。
右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随之而有变化。但对每个患儿，发病后压痛点基本上表现为固定的位置。
阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，中毒症状多较严重，可有精神不振、高热、
脱水、
腹胀、全腹压痛紧张，但一般仍以右下腹为重。
体检时小儿阑尾炎应多利用双合诊，一手在腹部，一手行直肠指检。阑尾炎时在直肠前右侧壁有触痛及水肿，有时双合诊可触到肿块。早期较小的幼儿甚至可摸到肿胀之阑尾。
并发症
并发症：
1.残余脓肿 阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较重的并发症。脓肿多局限于盆腔、肠间隙、膈下或肝内、脾下，以盆腔脓肿最多见，在术后7～14天形成。临床表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞增多。对此类病人多用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收。当脓肿范围较大，位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。
2.粘连性
肠梗阻 多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发
肠梗阻。术后早期(10天以内)发生
肠梗阻多与感染有关，经保守疗法、胃肠减压、积极控制感染后梗阻多能缓解。晚期(1个月以后)发生的
肠梗阻者保守疗法后不见好，则须开腹手术。
3.粪瘘 多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见，个别为结核感染。换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。
实验室检查
实验室检查：
1.血常规 化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多，白细胞总数可升高到(10～12)×109/L；化脓性阑尾炎可高达(12～14)×109/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。
2.尿、便常规 一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓球。
3.血清
C反应蛋白和纤维结合蛋白值 有报道儿童急性阑尾炎时血清
C反应蛋白明显增高，血浆纤维结合蛋白值降低。此两项测定可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。
4.穿刺液检查 对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查。镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多且黏稠，或为血性、有粪臭味，涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.肛门指诊 在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。
2.X线腹部平片 以腹胀为主者可行X线检查，约10%的病例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征。X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻、胃肠穿孔、坏死性肠炎等。
3.CT检查 CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，发现率为13%～60%，表现为周壁对称性增厚，管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊，密度增大。
4.B超检查 B超下正常阑尾无影像显示，当阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加，显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也能做出正确诊断。
李心元通过对阑尾炎患儿进行B超诊断的研究发现，不同类型的阑尾炎B超下均有各自的影像特征：单纯性阑尾炎，阑尾腔呈现低回声区，肠管蠕动活跃，检出率75%；化脓性阑尾炎，阑尾形状发生变化，呈“C”字形或“U”字形，阑尾壁增厚粗糙不均，部分壁可呈双层壁，阑尾腔增大呈低回声区，有的还呈点状强回声，肠管失去活性；坏疽性阑尾炎，阑尾弯曲呈“C”字形改变，阑尾壁呈双重性，腔呈现强弱不等的低回声区，肠管失去活性呈麻痹状态；阑尾穿孔者B超下见右下腹有包块形成，内有弥散的低回声区，并向盆腔延续。阑尾影像不清，周围肠管呈麻痹状态。有文献记载B超诊断符合率大于96%。
另外，国外有资料利用B超监视下对阑尾炎行保守治疗，随着病情的好转，阑尾影像将逐渐消失。当病情有变化时，阑尾影像也发生相应的变化。因此，B超对阑尾图像的显示是以病理变化为基础的，其诊断的特异性、准确性、敏感性均较高，是一种安全性较高的辅助检查手段。
5.腹壁肌电图检查 王伟根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度。结果单纯性阑尾炎静止时肌电波幅增高不明显；化脓性阑尾炎静止时肌电波幅略有增高、触压右下腹时可见肌电波幅明显增高；阑尾穿孔腹膜炎时，由于有持续性的肌紧张出现，静止状态下左、右下腹部肌电波幅均明显增高。
6.肠电图检查 陈晓慨通过对急性阑尾炎患儿肠电图检查的研究发现：无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。当炎症仅局限于阑尾时，回盲部的肠管炎症直接刺激，该部位的电压表现异常；当炎症进展加重，阑尾化脓、坏疽、发生穿孔时，腹腔炎症渗出液增多，整个肠道均有不同程度受累，故在肠电图上表现各部位电压均明显下降，低于正常对照组。但腹膜炎轻重程度通过肠电图尚未见有特殊变化规律。
诊断
诊断：主要靠病史和体格检查。凡小儿有急性
腹痛伴有恶心呕吐，持续6h以上，腹部怕震、怕碰，影响其行走、活动者，均应考虑阑尾炎的可能。腹部检查，有局限性右下腹固定压痛，是诊断阑尾炎的可靠依据。腹肌紧张是腹膜受侵犯或刺激的体征。体温高，白细胞上升、核左移。根据以上各点，阑尾炎的诊断不难做出。但小儿对
腹痛性质部位有时陈述不清，在做体检时均应反复多次(至少3次)才能确诊。婴幼儿疑有腹膜炎时，可行腹腔穿刺，抽出脓液者应开腹手术。
腹痛不足6h，不能确诊者可先观察，超过12h不能排除阑尾炎者，应开腹探查为宜。
鉴别诊断
鉴别诊断：部分阑尾炎表现不典型，变化较多，易与其他急腹症相混淆。现将与其鉴别的常见疾病列举如下：
1.与早期单纯性阑尾炎相混淆的疾病
(1)肺炎或胸膜炎：膈肌周围神经分布与腹壁神经分布同来自胸7～12对脊神经，当右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张。但如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失。此外肺炎患儿可有呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、啰音及呼吸音减低。胸部X线检查有助于诊断。
(2)急性肠系膜淋巴结炎：常有急性上呼吸道感染或
急性扁桃体炎的病史。
腹痛较广泛。因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下
腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。数小时后观察(同时用抗生素)病情无进展，或有减轻。
(3)急性胃肠炎：有些肠炎患儿在
腹泻未出现前会有
腹痛、呕吐及发热，可能被误诊为阑尾炎。这些患儿的
腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。待观察数小时后，出现
腹泻、压痛消失，多可确诊。
(4)肠蛔虫症：有时引起肠痉挛，可致不规则性
腹痛，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张。
(5)过敏性紫癜：由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有
腹痛和压痛，但无肌紧张。皮下出血斑，关节肿胀和疼痛有助于鉴别。
2.与化脓坏疽及晚期阑尾炎相混淆的疾病
(1)梅克尔憩室炎：憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别。如有
便血史者，应考虑本病。二者均需早期手术，手术时如阑尾正常则应探查回肠。
(2)卵巢囊肿扭转：女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛。直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊。
(3)原发性腹膜炎：4～7岁小儿多见，起病急骤、高热、
腹胀、呕吐、白细胞高达(20～30)×10
9/L(2万～3万/mm
3)全腹压痛、肌紧张，以双下腹为著，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。腹穿脓液稀而无臭味，镜检为球菌者诊断为原发性腹膜炎，仍以及时行剖腹探查为宜。
(4)回盲部结核：可误诊为坏疽性阑尾炎浸润或脓肿。结核患者一般有慢性
腹痛史，全身消瘦，经常有低热，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。应进一步作结核检查及观察。
(5)急性坏死性小肠炎：有
腹泻便血史，入院时常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。
治疗
治疗：小儿急性阑尾炎的基本治疗是早期手术，切除阑尾。但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况而决定治疗方案。对单纯性阑尾炎保守治疗1～2天无恶化，或腹膜炎已趋好转、局限及形成阑尾脓肿者不宜手术，先采用中、西药保守综合疗法。在保守治疗时，应严密观察病情的发展，如体温上升，压痛范围扩大，或已形成的脓肿张力加大，均须立刻手术。对化脓性、坏疽性、梗阻性阑尾炎在3天以内者，均宜尽早手术治疗。
1.非手术疗法
(1)药物治疗：
①抗生素：常用青霉素、
氯霉素、
庆大霉素及甲硝唑(灭滴灵)等，以控制革兰阳性、阴性及厌氧3种细菌。
②中药：
处方举例1(多用于卡他性阑尾炎)：公英30g、丹皮9g、赤芍9g、
大黄9g(后下)。处方举例2(多用于阑尾脓肿)：银花30g、连翘15g、公英30g、败酱草30g、炒山甲9g、炒皂刺9g、桃仁9g、赤芍15g、
大黄9g(后下)、生石膏30g(发热时用)。
加减法：高热加
紫雪、生石膏、人工牛黄、大青叶；湿热、纳呆、苔腻加藿香、佩兰薏米；恶心呕吐加生姜、竹茹、生半夏；腹胀加厚朴、枳壳、炒莱菔子；腹痛加元胡、川楝子、桃仁、川芎；便秘加元明粉、芒硝；弛张热加柴胡、芥穗、
黄芩。
(2)针刺疗法：可作为辅助疗法，主穴为足三里或阑尾穴，结合临床症状可配其他穴位如上脘、天枢、合谷等。
(3)一般疗法：应卧床休息，给流食或半流食。若因纳差而有脱水时，应输液矫正脱水和水电解质失衡。
2.手术疗法 术前须改善患儿一般情况，包括矫正脱水及电解质失衡、退热、抗生素应用等。如腹胀则用胃肠减压。手术以阑尾切除为主。腹腔积脓，特别是有坏死组织者同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重，则只行引流，不作阑尾切除。但应通知家长于2～3个月后再行阑尾切除术，以防复发。
预后
预后：
急性阑尾炎早期诊断、早期手术治疗，一般预后良好。
单纯性
急性阑尾炎病情轻，治疗效果好。如果
急性阑尾炎未能及早治疗，发生阑尾穿孔、化脓，引起弥漫性腹膜炎等严重合并症，病死率较高，侥幸存活者因肠道粘连经常发生
肠梗阻，病人十分痛苦。
预防
预防：由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，预防阑尾炎可以从以下几个方面来注意：
1.饮食 引导小儿养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饭前、便后洗手，不要暴饮暴食。
2.活动 不要边玩边吃，避免饭后即跑、跳、蹦等剧烈运动。
3.驱虫 防止肠道寄生虫，及时遵医嘱进行驱虫治疗。
4.锻炼 增强小儿体质，加强锻炼，预防各种疾病的发生，如积极预防上呼吸道感染、麻疹，
急性扁桃体炎等均有积极意义。
